降低胆固醇在心血管疾病防治中发挥着极为重要的作用，其中最主要的干预目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。那么，对LDL-C的控制是否越低越好？前不久的一项调查研究结果显示，血脂异常人群中高甘油三酯和低HDL-C患者百分比都高于高LDL-C患者，这是否意味着我们可以把重心放在LDL-C以外？他汀目前作为降 LDL-C的首选药物，中国人群又该怎样安全使用他汀？对此，我们邀请北京大学人民医院陈红教授，谈一谈她的独特见解。
INTERVIEW
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《门诊》
前不久，Atherosclerosis上发表了一篇来自中国慢性肾病工作组流行病学的调查[1]。结果显示，2010年＞18岁的中国成人居民中，33.97％存在血脂异常，知晓率、治疗率和达标率分别仅为31％、19％、8.9％。相比我国高血压“三率”的提升，血脂异常却重视不足，您认为原因何在？我们应该怎样更好地防控血脂？调查同时显示，血脂异常患者中LDL-C升高占8％，高甘油三酯升高占12.2％，HDL-C降低占15.3％，这是否符合临床检测？LDL-C是否仍是主要干预目标？
陈红教授
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），特别是冠心病的发病率逐年增高，是全球导致死亡的最主要疾病。脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。虽然在广大医务工作者、预防工作者的共同努力下，近年来对血脂异常危害的认知和防控有了大幅度的改善，但仍有相当差距。
动脉粥样硬化的预防主要是各种危险因素，如高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖症和吸烟等的防治。一系列临床研究提示、通过服用他汀类药物降低增高的LDL-C，可使冠心病的发病率和死亡率降低约30％～50％。高甘油三酯血症对于心血管疾病的影响仍不清楚。所以从ASCVD的预防角度，关注LDL-C仍是最重要的。
上面提到的中国慢性肾病工作组的调查是横断面的人群研究，因此结果可能和我们在医院工作中得到的印象有差异。另外，影响流行病学研究结果的因素错综复杂，所以对这类研究的评价不能以点带面。总体来说，该研究设计合理，研究发现中国人群高脂血症的患病率高，但知晓率、治疗率和控制率较低，特别是低收入人群血脂异常的防控现状更不容乐观，同时研究者建议应进一步加大对人群，特别是高危人群血脂异常的检测，和其它危险因素的防控。该研究丰富了高脂血症的流行病学研究结果，同时也提出了新的视角和关注点。
《门诊》
《2013年ACC／AHA成人降胆固醇指南》发布以来，在国内外学界有较多的争议，请客观地评价下不同指南对于血脂异常的认识和指导价值，以及您觉得我们未来在此方面的认识会更趋于何种方向？
陈红教授
各种指南虽然在某些细节上有差异，但主导思想基本一致，都认同异常增高的LDL-C是最主要的心血管危险因素，而他汀类药物是目前防治动脉粥样硬化、降低LDL-C最有效的药物。
美国ACC／AHA指南理念是既要重点关注LDL-C，又不能“唯LDL-C论”。他汀类药物强化治疗是个理念，目前缺乏统一的定义。对于白种人，使用80（40）mg阿托伐他汀或20（40）mg瑞舒伐他汀，可以达到LDL-C浓度降低50％的目标，且安全性良好。中国人群是否适用上述建议，有待进一步研究。该指南在强调和认同他汀类药物，以及强化他汀类药物治疗的同时，并没有否定非他汀类药物，和其它治疗方案，例如调脂药物联合治疗、中等强度他汀类药物治疗等，只是认为和他汀类药物和强化治疗相比，证据欠充分，暂时不宜做出肯定或否定的推荐。我们在学习评论别国指南的同时，应该加强对中国人群的研究和数据收集。
《门诊》
对于PCI术后氟伐他汀的应用，以及PCI围手术期高强度他汀的应用有很多研究，请您谈谈自己的看法。
陈红教授
氟伐他汀是一个合成的HMG-CoA还原酶抑制剂，用于治疗高胆固醇血症和冠心病患者。LIPS研究是第一个研究PCI术后使用他汀类药物是否能够获益的前瞻性、多中心、随机双盲、安慰剂对照研究（RCT），共入选1677例首次行PCI治疗的患者，结果显示服用氟伐他汀（80 mg／天）4年能降低PCI术后患者MACE事件风险22％，多支血管病变和糖尿病患者临床获益更大。LIPS研究使氟伐他汀成为第一个经美国FDA批准，可用于PCI术后患者冠心病二级预防的他汀。
接受PCI手术的患者是否能更早获益？ARMYDA系列研究向人们展示了PCI围术期高强度他汀治疗对患者预后的有益作用，其后的Meta分析也证明PCI前使用高强度的他汀治疗是有益的，其中也包括了亚洲患者。但葛均波教授牵头的ALPACS研究未获得阳性结果。ALPACS研究是中、韩联合进行的前瞻性、多中心研究，共纳入499位首次使用他汀，且行PCI的非ST段抬高型ACS患者。这些患者于PCI前12小时服用80 mg阿托伐他汀，结果显示高强度的他汀没有减少PCI术后30天不良事件，也没有降低围手术期心肌梗死发生率。ALPACS研究方案和ARMYDA-ACS完全一致，所以结果的差异是人种等客观原因，还是诊断标准和操作流程运用过程中的人为差异所致还有待进一步研究。PCI术后和ACS后常规使用他汀已成为共识，并为相关指南所推荐。
《门诊》
您怎样看待像PCSK9一些新型的降低LDL-C药物？对于中国人群使用他汀的安全性问题，您的看法如何。
陈红教授
1994年4S研究发表后，动脉粥样硬化的防治进入了他汀时代。随后HPS研究的亚组分析掀开了强化降LDL-C的序幕。为使LDL-C降得更低一点，人们在采用高强度他汀的同时，也努力研发新的降脂药物，其中以单克隆抗体性质的PCSK9抑制剂Alirocumab和Evolocumab进展最快，已进入临床，被FDA批准用于纯合子型家族性高胆固醇症人群。无论是单独使用，还是和他汀类药物合用，PCSK9抑制剂都有很好的降低LDL-C作用，荟萃分析也显示PCSK9抑制剂可降低高脂血症患者的总死亡率和心血管死亡率。以观察PCSK9抑制剂对临床事件影响的RCT（ODYSSEY OUTCOMES、FOURIER、SPIRE-1、SPIRE-2）正在进行中，结果值得期待。
他汀类药物总体有良好的安全性。ALERT[2]研究观察氟伐他汀对肾脏移植后存活患者的影响。肾移植患者由于使用免疫抑制剂治疗，所以是发生药物不良反应和肿瘤的高危人群。ALERT研究结果显示，该人群服用约5年的氟伐他汀后不但能使75％的肾移植患者LDL-C水平达标，有效地减少MACE发生风险，同时未增加不良事件和肿瘤的发生。中国人群是否对他汀类药物的耐受不同于欧美人群还有待进一步研究。
《门诊》
目前，在心血管病学界我们在很多方面仍是未知多于已知，在此前提下，希望您站在更高的高度指出，我们可以在哪些方面尝试做一些研究。
陈红教授
临床医学是一门不成熟的学科，存在很多未知，有时需要分别探索，但切忌做成“盲人摸象”，虽有深度，但终“不识庐山真面目”。构成生命的要素独立存在，但彼此间存在纵横交错及其复杂的联系，以LDL-C为例，虽然LDL-C是ASCVD防治的重要靶点，但切忌“唯LDL-C论”。高胆固醇血症，甚至是家族性高胆固醇血症的患者也并不都发生冠心病，反之冠心病患者的LDL-C血浓度也不一定都增高。年轻医师应该多读书，多学习，扩大知识面，同时要多思考，不能人云亦云，加强批判性思维的培养，把人作为一个整体去研究和分析，运用系统生物学的理念和方法探索未知，才有可能揭示未知，更好造福患者。
医师简介
陈 红
北京大学人民医院
主任医师、教授
现任北京大学人民医院党委书记，心内科教授。研究领域：高脂血症、高血压病、冠心病及其它心血管病的诊断和治疗。主要学术论著：《停用他汀类药物对血管内皮一氧化氮合成的影响》，《联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察》，《高甘油三酯血症：一个不容忽略的危险因素》，《抗凝治疗在不稳定型心绞痛治疗中的作用》，《冠心病危险因素与冠状动脉病变程度的相关性研究》。
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