『推荐理由』该患者为中年男性，首发胸痛，心电图提示前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，明确诊断“急性前壁心肌梗死”；急诊行冠脉造影提示：前降支中段完全闭塞，行支架植入术治疗，术中出现前降支血流减慢。植入2枚支架，1周后查TEG示阿司匹林及氯吡格雷低反应性，支架内再狭窄风险高，需要更有效抗血小板治疗，预防支架内血栓形成。

病史资料（男性，54岁，75 kg）

就诊时间： 2015年4月。

患者主诉： 因“突发胸痛5小时”入院。

现病史： 入院前5小时于活动中突发胸痛，放射至左腋下及后背，伴大汗、乏力，停止活动并休息约30分钟仍未好转，遂就诊我院急诊，查心电图示：V₁-V₅导联ST段抬高，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，TnT升高，急诊冠脉造影提示：双支病变，前降支闭塞，于前降支植入2枚支架。为进一步治疗收入CCU病房。

危险因素： 高血压病30年，吸烟。

既往史： 既往高血压病史30年；胃溃疡病史30年；乙型肝炎病史30年。

个人史： 吸烟史30年，平均50支／天。

体格检查： 体温36℃，脉搏84次／分，呼吸20次／分，血压124/91 mm Hg。神志清楚，查体合作，自主体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音正常，律齐，心率84次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查： 【TNT】0.046 ng/ml；【CKMB】4.41 ng/ml；【血生化】Scr 64 μmol/L，K⁺ 3.43mmol/L；【血常规】WBC 10.12×10⁹/L，N 71.8%，HGB 149.0 g/L。

入院心电图： 窦性心律，V₁-V₅导联ST段抬高，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。

彩色超声诊断报告： 节段性室壁运动异常，左室收缩及舒张功能减低（EF 41%，E/A 1.1/0.5），升主动脉增宽（37 mm），左心扩大（LA前后径51 mm，ELVD 56 mm），退行性二尖瓣及主动脉瓣改变（二尖瓣瓣环钙化，主动脉瓣增厚、回声增强），二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压52 mm Hg）。

血栓弹力图： 凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常，R值为9.5 min，MA值为69.6 mm；AA抑制率16%，ADP抑制率4.3%，ADP的MA值为67.4 mm。

初步诊断

诊断依据： 活动时诱发，持续胸痛超过30分钟以上，休息不能缓解，急诊心电图缺血性ST-T改变，心肌酶升高，急诊冠脉造影提示前降支闭塞。

病症： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip）；2、高血压病1级，极高危；3、慢性胃溃疡；4、慢性乙型病毒性肝炎。

危险评估： 既往有高血压病，吸烟史，胸痛时伴ST-T段改变，心肌酶升高，GRACE院前评分130分。

给药情况： 1）阿司匹林 300 mg 负荷剂量；100 mg po qd；2）氯吡格雷 300 mg 负荷剂量；75 mg po qd×7 d；替格瑞洛 90 mg po bid（TEG结果提示氯吡格雷抵抗后更换为替格瑞洛）；3）阿托伐他汀钙片 20 mg po qn；4）福辛普利钠片10mg po qd。

冠脉造影

造影时间： 入院当天。

造影前用药： 造影前给予肝素2500单位，硝酸甘油200 ng，合贝爽1 mg。

造影结果（一）： 前降支近中段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。

造影结果（二）： 第一对角支开口70%狭窄，回旋支中段50%狭窄，远端血流TIMI 3级。

造影结果（三）： 右冠管壁不光滑，未见严重狭窄。

造影结论及应对策略： 左主干无明显狭窄；前降支近中段完全闭塞，远段TIMI血流0级；第一对角支开口70%狭窄；回旋支中段50%局限性狭窄，远段70%局限性狭窄；钝缘支未见明显狭窄；右冠管壁不光滑，未见严重狭窄。后降支近段斑块形成，未见明显狭窄。左室后侧支未见明显狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对前降支行介入治疗。

手术过程

手术时间： 入院当天。

术中用药： 术中追加肝素7500单位；给予替罗非班15ml静推后以14ml/h静脉泵入。

手术过程（一）： 拟置BMW导丝于前降支远段，因前降支近中段狭窄严重，导丝未能通过病变，且头端受损； 更换Pilot 50导丝通过病变到达前降支远段，置Sleek 2.5×15 mm球囊于病变处，以8-10 atm×5 s扩张。

手术过程（二）： 置BuMA 3.5×25 mm支架于前降支近中段病变处，以16 atm×5 s释放； 复查造影前降支TIMI血流2级。

手术过程（三）： 再置BuMA 4.0×15 mm支架于前降支近段病变处，以16 atm×5 s释放。

手术过程（四）： 将原BuMA 4.0×15 mm支架球囊于两支架重叠处，以16 atm×5 s扩张；复查造影，前降支前向血流TIMI 2级。

手术过程（五）： 置NC TREX 4.0×15 mm球囊于两支架重叠处以16 atm×5 s扩张；复查造影前降支前向血流TIMI 2-3级，无残余狭窄，支架扩张良好。

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；富马酸比索洛尔 7.5mg qd；福辛普利钠片 10 mg qd；阿托伐他汀钙片 20 mg qd。

出院心电图： 窦性心律，心率76次／分，V₁-V₆导联ST-T改变。

随访结果： 70天后复查超声心动图。 随访至今患者无胸痛，活动后无气短，未发生并发症。

病例总结

病变特点及应对： 该患者为中年男性，首发胸痛，心电图提示前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，明确诊断“急性前壁心肌梗死”；急诊行冠脉造影提示：前降支中段完全闭塞，行支架植入术治疗，术中出现前降支血流减慢。口服阿司匹林、氯吡格雷1周后查TEG提示，阿司匹林和氯吡格雷均呈现低反应性。替格瑞洛较氯吡格雷能更有效的达到抗血小板治疗的目的，降低支架内血栓形成风险。根据PLATO吸烟亚组结果显示，吸烟史是增加确定的支架内血栓风险的独立预测因子，替格瑞洛相比氯吡格雷显著降低吸烟患者支架内血栓绝对风险及相对风险。考虑患者合并高脂血症、高血压病，长期大量吸烟史近30年，血栓风险较出血风险高，支架内亚急性或远期慢性血栓形成风险大（入院GRACE评分130分，CRUSADE评分17分），予替换氯吡格雷为替格瑞洛口服。出院后随访至今，患者无皮下出血、牙龈出血、血尿、便血等出血事件发生，且无胸痛、活动后气短等心血管事件。

用药经验： 1）对于急诊的复杂病变的患者患者而言术后的抗血小板治疗对于患者长期的恢复至关重要，一旦发生支架内血栓对于患者来说就是一个致命性的打击，针对这类患者需要更快，更强的抗血小板治疗，在快速强效的同时降低患者的支架内血栓的风险。2）左主干，多支病变，长病变，CTO，钙化重等造影中高危的患者和ACS合并糖尿病，合并肾病的患者需要强效的抗血小板治疗。3）替格瑞洛用药注意事项：对于替格瑞洛在用药的起始阶段出现的呼吸困难要持续观察一段时间，评估患者的血栓风险，出现呼吸困难，我们一般建议继续观察3～4天，暂不停用抗血小板药物，观察一段时间再进行用药调整。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗目前获得欧美指南的Ⅰ类推荐。

医生介绍

黄婷婷，清华大学第一附属医院心脏中心医师，医学硕士，2009年毕业于中国医科大学临床医学专业，获临床医学学士学位；2012年毕业于于解放军总医院（解放军医学院）心血管内科专业，获心血管病学临床硕士学位，主要研究方向为合并糖尿病的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的抗血小板治疗；2012年8月起在清华大学第一附属医院心脏中心内科从事临床工作。

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