全身麻醉患者中肌松残余的发生率高达20%-50%，并且与术后肺部并发症相关。肌松残余的诊断标准是，全身麻醉手术后四个成串刺激(TOF)比值小于0.9。采用TOF监测指导神经肌肉阻滞剂和拮抗剂的使用，有助于预防肌松残余。新斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，通常用于拮抗非去极化肌松药物的残余效应。既往研究表明，大剂量新斯的明是术后肺部并发症的独立危险因素，适当剂量的新斯的明（<60µg/kg，在神经肌肉接头阻滞恢复到至少有两次颤搐时给药）与术后更好的肺部结局相关。来自美国麻省总院探讨新斯的明的使用改进方案，该方案旨在优化新斯的明拮抗神经肌肉阻滞时对术后肺部并发症、医疗费用和住院时间的影响。
纳入标准：采用气管内插管的全身麻醉且术后气管导管需立即拔除的成年患者（年龄≥18岁）。排除标准：ASA评分>4分或在回归模型分析中任何协变量信息缺失的患者。本研究共收集15352例手术患者，因数据缺失而排除3327例（21.7％），最终纳入该研究的有12025例患者。受试人群的基本信息和手术中变量分别列于表1和表2。本研究的主要结局指标为手术后七天内肺部并发症（肺炎、呼吸衰竭、肺水肿或再次气管插管）的发生率。次要结局为患者住院时间和总住院费用。
本研究中，受试人群分为两组：未采用质量改进方案的患者和采用质量改进方案的患者。质量改进的方案由四部分组成。1、用药条件的改变：麻醉车中10mg/支的新斯的明替换成含有3mg新斯的明的预抽式注射器；2、认知辅助：编撰新斯的明使用指南（图 1），以纸质版和电子版的形式发放给麻醉科所有医师，在麻醉机上也张贴此指南；3、教育：组织整个科室的研讨会，讨论有关肌松残余和围手术期非去极化肌松药物管理相关的方法，并建立研讨会的电子资料库。4、质量奖金：麻醉科医师在给予新斯的明前若监测并记录TOF，则予一定经济奖励。
使用质量改进方案前的2937例患者中，有220（7.5％）例患者在手术后七天内发生肺部并发症，使用质量改进方案后的9088例患者中，相应的肺部并发症的发生例数为908（6.3％）。回归分析显示，实施质量改进方案后，患者术后肺部并发症发生风险显著降低（OR=0.73（95％ CI 0.61-0.88）; P = 0.001），医疗费用降低（相对发病率指数为0.95（95％ CI 0.93-0.97）; P <0.001）以及住院时间缩短（相对发病率指数为0.91（95％ CI 0.87-0.94）; P <0.001）。在使用倾向得分匹配(n = 2936)和间断时间序列分析(n = 27202)也证实上述结果（表3）。
图 1 新斯的明拮抗肌松时的使用指南
表1 本研究纳入患者的基本特征
表2 患者术中一般情况
表3 质量改进方案实施前后对患者进行肺部并发症的风险评估
实施围手术期神经肌肉阻滞质量改进方案，可以减少全麻患者术后肺部并发症的风险，还可缩短患者住院时间，降低住院治疗费用。
本项研究中，实施围术期神经肌肉阻滞质量改进方案，改变了既往过量使用新斯的明的行为，减少了其用量，还帮助麻醉科医师监测并记录患者TOF，达到了降低患者围术期肺部并发症的目的，缩短住院时间并降低医疗费用。
本研究中的质量改进方案，包含一揽子措施。例如，将原来麻醉车中10mg/支的新斯的明替换成含有3mg新斯的明的预抽式注射器。仅这一项改变，就使麻醉科医师的用药行为产生较大变化，直接避免了潜在的新斯的明用药过量可能。在教育方法上，也有一定的创新。采用认知辅助和奖金激励的方法，比传统说教式的教育效果好的多。
本项研究是实施科学(Implementation Science)在围术期管理中的一个成功案例。其目的是促进循证干预方法快速、便捷、低成本的被一线实践者所掌握和采用，让目标人群受益的速度更快、范围更广。诚如作者所言，实施拮抗神经肌肉阻滞剂的质量改进方案，其直接作用是改变了麻醉科医师的日常麻醉行为。行胜于言！即便头脑里能意识到肌松残余的危害，能意识到监测患者TOF的临床价值，若只是停留在口头上讲讲，而非具体践行，就无法达到改善患者围术期结局的目的。
在《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》中，也对肌松药残留阻滞作用防治进行了相关建议。当使用胆碱酯酶抑制剂时，其拮抗时机为通常给予中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1h以上、TOF计数≥2或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留阻滞作用。拮抗药剂量上，新斯的明0.04~0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时间 2min，达峰时间7~15min，作用持续时间2h。若用量偏小，则难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加时，既不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，还会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及可能出现的胆碱能危象（睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛）。
（编译 王昌理 薄禄龙；述评 邓小明）
原始文献：
Rudolph MI, Chitilian HV, Ng PY, et al. Implementation of a new strategy to improve the peri-operative management of neuromuscular blockade and its effects on postoperative pulmonary complications. Anaesthesia. 2018 Jul 4. doi: 10.1111/anae.14326.
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