中国神介500人群病例集锦第17期:李桂林张晓龙黄昌仁谷震-卒中视界-八卦帝

中国神介500人群病例集锦第17期:李桂林张晓龙黄昌仁谷震

卒中视界内地男星 2018-09-03 20:30:33 604

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国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号

本期病例分享内容

无

病例1：椎动脉动脉瘤支架辅助栓塞术李桂林

病例2：前交通动脉瘤栓塞术张晓龙

病例3：前交通动脉瘤栓塞术黄昌仁

病例4：右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞谷震

（以病例发布时间排序）

椎动脉动脉瘤支架辅助栓塞术

术者：李桂林

首都医科大学宣武医院

神经外科

病例1

术者简介

医学博士，宣武医院神经外科主任医师，主诊医师，北京市学科骨干，全面负责神经外科急诊脑血管病的临床工作。兼任中国医师协会出血性脑血管病神经介入专业委员会副主任委员，中国卒中协会脑血管外科分会常务委员，中国研究型医院协会脑血管病专业委员会常务委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会脑血管病急诊专业委员会常委委员，中国脑血管病杂志编委。主要从事脑血管病的临床研究，承担多项国家级及省部级研究课题，已发表SCI文章10余篇。

病例和治疗过程

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患者为52岁，男性，“突发头痛5小时意识不清3小时”入院。既往高血压病史。

入院查体：昏迷状态，保留气管插管，刺痛无睁眼，四肢稍动，双侧瞳孔左：右=3:3mm，对光反射消失，GCS评分4分，Hunt-HessⅣ级。

急诊CT

左侧椎动脉：正位

左侧椎动脉：侧位

右侧椎动脉：正位

造影印象：

左侧小脑后下动脉段夹层动脉瘤,动脉瘤没有规则囊壁，而为一段椎动脉病变，累计左侧小脑后下动脉开口，考虑出血点为动脉瘤侧前方小阜处。
右侧椎动脉相对粗大，为优势供血侧。

3D造影及工作角度选择

治疗经过：

将6F BostonMP 导引导管置于左侧椎动脉V2上段，Echelon-10（点击查看器械详情） 45度角微导管配合Synchro-14微导丝置入动脉瘤瘤腔。Lvis 3.5mm/20mm支架导管配合Headway-21微导丝置于左侧椎动脉，将支架半释放，覆盖动脉瘤，保护PICA开口，依次填入 Axium5mm*15cm、4mm*12cm、3mm*8cm、2mm*8cm弹簧圈4枚，复查造影显示动脉瘤栓塞较致密，完全释放支架，结束手术。

支架全释放前造影

术后造影，动脉瘤栓塞致密，PICA流入道保持通畅。

术者体会

本例患者为出血发病的左侧椎动脉夹层动脉瘤，动脉瘤累及PICA。病人没有PICA缺血症状，因此夹层没有累及PICA开口。对于出血的椎夹层，如果没有累及PICA，又是非优势椎，过去首选闭椎动脉。随着新型支架和支架辅助技术的完善，目前对于出血的椎夹层也可以采用支架辅助栓塞保留椎动脉。本例病人椎夹层累及PICA段，单纯支架不能充分保护PICA开口，弹簧圈栓塞可能导致PICA的闭塞。因此，手术要点在于弹簧圈成篮和精准填塞保证PICA开口通畅。在支架半释放的前提下，手术中微导管头端的位置，成篮和填塞过程中的调整非常重要。夹层动脉瘤填塞收尾过程时，尽量达到动脉瘤近心端致密填塞，以降低复发出血风险。

病例2

前交通动脉瘤栓塞术

术者：张晓龙

复旦大学附属华山医院

放射介入科

术者简介

从事神经介入23年，连续四年被评为中国名医百强榜神经介入前十强医生。自2010年9月至今连续七年余栓塞900余例颅内动脉瘤无操作致死。

病例和治疗过程

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患者，男，64岁，2月前剧烈头痛一次，休息后好转。

1月前头晕后CTA发现前交通动脉瘤

DSA见前交通动脉瘤明显子瘤形成，提示曾经破裂过可能。

3D造影

支架释放后带有微导丝的栓塞微管头位置重新调整

首枚圈成篮满意但欠稳定

电解Solitaire支架后上第二根栓塞微管辅助稳定满意填塞弹簧圈

栓塞后工作角度造影复查

术者体会

该动脉瘤为破裂前交通动脉瘤，角度急，还是微导丝合适塑形通过更安全，不建议微管微丝瘤内成袢。Solitaire是首选支架，术后血流导向效果明显。

Enterprise支架属于一次性支架，稳定性差，不易多次操作和再次穿支架栓塞；Lvis不易放弯曲成角段。上两种支架对血管直径要求较高。Solitaire AB不存在以上三种不足。属于个人多年体会，尚未总结出数据。在我中心，Solitaire AB支架限于颅内分支动脉瘤且为专用支架。其它位置几乎不用。

病例3

前交通动脉瘤栓塞术

术者：黄昌仁

西南医科大学附属医院神经外科

术者简介

主任医师，教授，硕士研究生导师，介入医学部副主任，神经外科脑血管组组长，从事神经外科临床、教学及科研工作26年，具有丰富的临床经验。已发表论文50余篇，参编论著5部。参与多项国家级及省部级课题，多次荣获省市级科技进步一等奖。兼任中国医师协会神经介入专委会第一届委员会委员，中国医师协会神经介入专委会出血性脑血管病专委会第一届委员会委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会出血性脑卒中专家委员会委员，四川省医学会介入医学专委会常委，四川省医师协会神经介入专委会副主任委员等多项学术任职。

病例和治疗过程

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病例特点：患者，男，66岁，因突发头痛、呕吐1月，从基地县医院转入我科。查体阴性，HH分级0级。

术中R-ICA造影见R-A1、A2正常显影，未见动脉瘤。

术中左侧颈内动脉造影示前交通动脉瘤，且对侧A2显影。

三维DSA示前交通动脉极短，瘤体实际上从双侧A2夹角向上发出，偏向左侧；瘤颈成为左侧A2起始部的一部分。瘤体大小为3.3x3.6mm，瘤颈约2.6mm。左侧A1与A2呈锐角。

微导丝（ASAHI .014）瘤内成袢后，小心进入同侧A2，再继续将微导丝尽可能送到动脉瘤远心端，小心将微导丝解袢后再将支架微导管（headway-17）导入至A2以远备用。（微导丝正好勾画出A1、A2之间的锐角）

然后将弹簧圈微导管（headway-17）轻松到位。

在半释放支架（Lvis 2.5/23mm）辅助下，分别用codman弹簧圈3.5/75mm、2.5/35mm、2.5/35mm、和microvention弹簧圈1/30mm将动脉瘤栓塞，造影示动脉瘤不显影后再完全释放支架。

栓塞术后工作角度造影及三维重建，示动脉瘤消失，载瘤动脉通畅，且锐角被支架拉直，前交通动脉尚存，有利于减少复发。

栓塞术后左侧颈内动脉造影，示动脉瘤消失，载瘤动脉通畅，余各血管显影正常。

术者体会

前交通微小动脉瘤，3.3x3.6x2.6mm，瘤颈宽，且戴瘤动脉成锐角。必须支架辅助栓塞，一来保证载瘤动脉通畅，防止其闭塞发生缺血事件；二来改善载瘤动脉成角，改善血流，减少复发。微小动脉瘤内微导丝成袢，将支架导管导入瘤体以远A2段是手术成功的关键。支架辅助，成功栓塞，支架打开完美，成角改善理想，病人术后立即清醒。

微导丝瘤内成袢技术如同弹簧圈大圈技术栓塞动脉瘤一样，都有可能将瘤体撑破的风险。所以不是万不得已（比如各种原因不适合开颅夹闭、球囊辅助、双导管技术，或患方强烈要求介入等）不为之。术中微导丝塑形很为重要，根据瘤体大小、与载瘤动脉呈现的角度塑形，能很柔顺的在瘤体内成袢并顺利进入载瘤动脉远心端，且要上到足够的远。同时操作时一定小心轻柔，不施蛮力，前进时严密观察导丝形态，不要有张力以至微导丝和微导管前进中有弹跳和阻力，进退顺畅。其次，一定要有防止破裂的预案（包括经验、技术、材料）。

精选讨论

右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞术

术者：谷震

云南省第二人民医院

神经外科

病例4

术者简介

谷震，云南省第二人民医院神经外科主任医师，硕导，曾经在长海医院、韩国、意大利等医院学习神经介入，已完成的动脉瘤治疗超过3000例。

病例和治疗过程

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大脑中动脉分叉部AN，其中M2的下干从瘤体上发出，保护此分支是手术的关键，常规超选进入此分支是非常困难的，如下图红线所示在瘤体内成袢，因为瘤体较小且狭长，破裂口又在成袢着力点，是非常困难和危险的；只能选择绿线的瘤外成袢，因为血管太细，常规的导管全成袢的导管回头弯道很难在M1段完成，导管头到达蓝箭位置，对导丝回头弯的全成袢起到稳定作用，选择导丝的全成袢，其中导丝的全成袢回头弯是在体外形成的，以J形推至体内，向前推进至目标位置，进而完成对M2保护支的超选。