中西医结合诊疗乳头溢液北京专家共识（2025版）

张董晓¹李积锋¹王梦洁¹裴晓华²

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；

2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029 ）

DOI：10.16025/j.1674-1307.2025.06.002

摘要乳头溢液是乳腺门诊常见症状，病理性溢液可能由导管内乳头状瘤、恶性肿瘤等引起，作为乳腺癌早期表现之一，乳头溢液的早诊早治具有重要意义。北京中医药学会外科专业委员会乳腺病学组基于临床需求及证据分级，经专家多轮讨论形成《中西医结合诊疗乳头溢液北京专家共识》，针对乳头溢液的病因诊断、辅助检查、中医辨证治疗及手术适应证等提出推荐意见。

关键词乳头溢液；乳腺癌；专家共识；中西医结合

乳头溢液是除乳房疼痛及乳房肿块外最常见的乳腺临床症状^［1］。常见的生理性乳头溢液多由哺乳、妊娠，或口服避孕药、精神类药物所致，一般不需特殊处理。病理性乳头溢液作为乳腺导管内疾病的早期表现之一，多由导管内乳头状瘤、导管上皮不典型增生、导管扩张症、导管炎症及乳腺恶性肿瘤引起。其中3%~29%的几率为乳腺恶性肿瘤^［2-3］。

近年来，乳腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁全球女性的生命健康。既往研究表明，乳头溢液相比乳房肿物可更早发现乳腺癌^［4］，乳头溢液作为早期乳腺癌的临床症状，在筛查和诊断中具有重要的临床价值。目前病理性乳头溢液缺乏统一的中西医诊疗共识，亟需在辅助检查、中医治疗适应证、辨证治疗方面形成统一标准，从而对临床进行指导。北京中医药学会外科专业委员会乳腺病学组在广泛征求专家意见的基础上，根据临床需求形成临床问题，针对临床问题引入临床研究证据分级体系，对于证据不足的争议问题，由专家经过线上、线下讨论及多轮投票表决，最终形成此共识。本共识主要针对乳腺疾病导致的乳头溢液进行意见推荐，共识纳入的所有推荐意见均为专家组100%同意推荐。

1 炎症性病变相关乳头溢液的诊断标准

推荐意见1：浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎临床表现为乳房肿块、疼痛、乳头溢液，肿块多位于乳房近中央部，乳头溢液多呈淡黄色或黄褐色浆液性。超声可见低回声肿块影及乳腺导管扩张。其发病部位早期主要在乳晕下大导管，但后期可累及整个乳腺区段，完善病理检查可明确诊断。

推荐意见2：肉芽肿性小叶性乳腺炎。肉芽肿性小叶性乳腺炎乳头溢液，临床多表现为患侧单孔淡黄色或黄色少量水样液体。肉芽肿性小叶性乳腺炎多见于近5年内有生育哺乳史的女性，临床表现可见疼痛性肿块、红肿热痛、日久化脓形成窦道，溃后经久不愈，严重时可出现咳嗽、结节红斑、关节疼痛等全身自身免疫反应，完善病理检查可明确诊断。

推荐意见3：Zuska病。Zuska病又称乳管瘘、伴有输乳管鳞化的脓肿，常见于存在乳头凹陷或乳头畸形的女性。其典型临床表现为乳头有粉渣样或白色膏状样分泌物，本病发作时可伴有乳腺炎症反应，完善病理检查可明确诊断。

解读：乳腺疾病导致的病理性溢液最常见于炎症性疾患和肿瘤性疾患，其中浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎和Zuska病是非哺乳期炎症引起乳头溢液的三大常见疾病^［3-6］。尽管三者均可出现乳头溢液，但溢液颜色、质地及肿块特点、全身表现等存在差异，可为临床鉴别提供线索。然而，由于炎症性疾病间症状相似，且部分表现与恶性肿瘤相似，单纯依靠临床评估难以明确诊断。因此，专家共识强调，病理学检查是鉴别炎症性病变与肿瘤性病变、明确具体炎症类型的金标准。对于疑似病例，应积极完善组织活检以指导后续治疗。

2 乳头溢液中医治疗的适应证

推荐意见1：乳腺增生症。

推荐意见2：浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、Zuska病。

推荐意见3：导管内乳头状瘤的辅助治疗。

推荐意见4：乳腺癌在接受规范西医治疗时可配合使用中医辅助治疗。

推荐意见5：内分泌疾患（垂体瘤/甲状腺功能减退症/多囊卵巢综合征/闭经溢乳综合征等）的辅助治疗。

解读：乳腺增生症主要为因内分泌功能紊乱引起的乳腺增生及复旧不全形成的乳腺组织结构和数量的异常改变，属中医学“乳癖”“乳核”范畴，病因病机涵盖肝气郁结、脾虚痰凝或冲任失调，临床上乳腺增生症出现乳头溢液较多见，治疗以疏肝解郁、健脾化痰、调摄冲任为主^［7］。既往研究表明无论是口服中药或是针灸外治等对增生导致的溢液均可取得较好的疗效^［8-10］。

浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、Zuska病多由于各类原因引起乳管内分泌物渗出到小叶或间质内，诱发炎性反应，患者多具有乳腺导管扩张、乳管分泌物多等特点，同时乳头溢液比例高于正常人群^［11-12］，此类患者的溢液以白色或黄色浆液性为主，血性少见，可自发性或间歇性溢出，也可挤压时溢出^［13］。此类疾病归属中医学“甘疽”“粉刺性乳痈”等范畴，其病名肇始《灵枢经·痈疽》：“发于膺，名曰甘疽，色青……盖即乳痈之属”^［14］。中医在本病治疗中发挥较大作用，中药口服、外治对疾病治疗都有较好效果，目前全国各地形成了具有地域特色及独特优势的治疗方案，例如口服药物立足中医传统“消、托、补”三法治疗本病^［15］；肉芽肿性乳腺炎溃后期的刺络拔罐疗法、窦道形成后的药捻治疗^［16-17］，以及清消法、火针治疗等^［18-19］。

乳腺导管内乳头状瘤是发生在乳腺导管上皮的良性肿瘤，目前认为该病与雌激素水平升高、导管扩张及上皮细胞显著增生等因素相关^［20］。既往研究^［21-22］表明，导管内乳头状瘤癌变率可达14.3%，其伴有中、重度非典型增生的比例明显高于其他乳腺良性肿瘤，因此手术切除已成为共识^［23］，而中医治疗对预防复发、减缓病变发展有一定效果，故可作为导管内乳头状瘤的辅助治疗^［24-25］。

3%～29%的病理性乳头溢液为恶性肿瘤的表现^［3］，因肿瘤细胞侵犯乳管上皮，导致导管结构破坏，或肿瘤组织本身生成的脆弱新生血管破裂，及组织坏死形成的异常渗出物，导致了乳头溢液的出现^［26］。确诊乳腺癌的患者应首先接受规范的西医治疗，中医辅助治疗可在缓解治疗不良反应、调节免疫功能、改善生活质量等方面发挥积极作用。

垂体瘤、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征等疾病多因泌乳素水平升高导致乳头溢液^［27］，此类溢液为乳腺外因素导致的乳头溢液，患者可至相应专科如神经外科、内分泌科、妇科等就诊，中医辅助治疗对于症状控制有一定效果^［28-30］。

3 病理性乳头溢液推荐的辅助检查

推荐意见：乳管镜检查、细胞学检查（乳头溢液及乳管灌洗液）、乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）、乳腺钼靶X线检查和乳腺超声检查。

解读：乳管镜检查创伤小、操作便捷，可直观显示导管内病变，以及同步获取静态图像和动态影像，为乳头溢液患者的首选检查^［31-35］，并广泛应用于乳腺导管内病变的诊断及辅助治疗^［36-37］。乳头溢液及其灌洗液的细胞学检查因可无创获取检测标本，患者接受度高，日益受到关注，其中乳管灌洗液检查较常规溢液涂片细胞学检查相比，可获取更多的导管内脱落细胞数量及类型，对乳管内最常见的良性肿瘤导管内乳头状瘤和乳腺癌的诊断效能均显著优于乳头溢液^［38-40］。乳腺MRI作为一种具有较高敏感度及特异度的乳腺恶性肿瘤检查方法，有利于清晰地显示乳腺导管树，但其对于乳管内微小病变的诊断仍存在不足^［41］。乳腺超声操作便捷、无创，广泛应用于临床，但部分乳管内占位性病变过小或非占位性病变，可导致超声检查出现假阴性^［23］。乳腺钼靶X线检查优势主要为钙化灶的发现，但并非所有的恶性乳管内占位性病变都存在钙化灶，无钙化灶的患者在乳腺钼靶中的表现无明显特异性^［42-43］。一项Meta分析^［44］的结果表明，针对乳头溢液的各项辅助检查的诊断性能如下：乳管镜检查（88%），其次是细胞学检查（82%）、乳腺MRI（77%）、乳腺钼靶X线检查（76%）和乳腺超声（65%），而且和其他影像学相比，乳管镜诊断特异性和准确性差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，建议乳头溢液患者优先完善乳管镜检查，选择性完善细胞学检查、乳腺MRI、乳腺钼靶及乳腺超声检查。

4 病理性乳头溢液患者肿瘤标志物的选取

推荐意见1：癌胚抗原（CEA）。

推荐意见2：CA15-3。

解读：癌症生物标志物多存在于血液或肿瘤组织中，包括酶、代谢物、DNA、mRNA和转录因子等多种物质，此类物质由肿瘤本身或宿主对肿瘤的反应产生^［45］，CEA和CA15-3作为乳腺癌患者最广泛使用的血清标志物，目前广泛应用于临床实践中^［46-47］。既往多项临床研究发现，良性对照组乳头溢液中CEA及CA15-3水平显著低于乳腺癌组，提示乳头溢液中CEA、CA15-3水平有助于鉴别诊断乳腺良恶性疾病^［48-51］。

5 乳头溢液的中医辨证分型及中药治疗方案

推荐意见：

（1）脾不统血证：临床表现：乳头溢液色淡红或淡黄，伴多思善虑，面色少华，神疲倦怠，心悸少寐，纳少；舌质淡，苔薄白，脉细。治则：健脾养血止血。方药：归脾汤加减。

（2）肝郁痰凝证：临床表现：乳头溢液量较少，质多清稀，乳房肿块，胀痛且月经前明显，行经期或经后胀痛缓解甚至消失，伴情绪不畅，急躁易怒等；舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦细。治则：疏肝解郁、化痰散结。方药：逍遥散加减。兼证：①伴化火：乳头溢液多呈浆液样或血性，色黄或红，质地黏稠；乳房胀痛明显，与月经、情绪变化明显相关；烦躁易怒，嗳气叹息，胸胁胀闷，口苦咽干，失眠多梦，溲赤便秘；舌红，苔黄或薄黄，脉弦、数。治则：疏肝解郁，凉血止血。方药：丹栀逍遥散加减。②伴脾虚：情绪不畅，全身乏力、食少纳呆、腹胀、腹泻；舌尖边稍红，舌苔微黄，或舌质淡、舌体稍胖或有齿痕，脉弦。治则：疏肝健脾。方药：归脾汤加减。

（3）冲任失调证：临床表现：乳头溢液量多，溢液多呈现淡黄色，少有血性，乳房胀痛，伴情绪不畅，腰膝酸软、乏力无力，月经不调、经期量少或经期异常；舌质淡，苔白，脉沉细。治则：健脾益肾固冲。方药：二仙汤加减。

解读：女子乳房属胃，乳头属肝，足厥阴肝经布胸胁而绕乳头，“女子以肝为先天”，肾经和冲任二脉也循行于乳房，故乳腺发病与肝、肾、脾、冲任诸经密切相关^［52］。脾为气血生化之源，主统血摄津。若饮食劳倦伤脾，或久病脾虚，则气不摄血、血不循经，津液失固、水谷精微不能正常输布，溢于乳络^［53］。治以健脾养血止血，意在补气摄血，引血归经，方药选用归脾汤加减，方中黄芪、党参、白术、甘草补气健脾，当归、龙眼肉、酸枣仁则养血安神，另可加用仙鹤草、藕节炭及三七粉止血固摄^［54］。

肝主疏泄，其疏泄作用直接影响乳头的开合功能，肝喜条达而恶抑郁，若情志抑郁，则会肝气郁结，疏泄失常，或暴怒伤肝，疏泄太过，均可出现溢液^［55］。日久则肝郁克脾，脾湿生痰，痰气互结，阻塞乳络，津液外溢。治以疏肝解郁、化痰散结，方选逍遥散加减，方中柴胡、白芍、当归疏肝解郁，白术、茯苓、甘草健脾化痰，可加用浙贝母、夏枯草、牡蛎散结通络，全方旨在调畅肝气，预防肝郁克脾，同时软坚散结^［56］。若肝气郁结，久而化火，则灼伤乳络，迫血妄行，治法当以疏肝解郁、凉血止血，选用丹栀逍遥散加减，加用牡丹皮、栀子重在疏肝清热凉血^［57］。若肝郁日久已伴有明显脾虚表现，则可参考脾不统血证选用归脾汤加减。

冲任二脉起于胞宫，上连乳房，与肾-天癸-冲任轴相关，若肾精不足，冲任亏虚，阴阳失衡，胞宫经血失调，则经血上逆、溢于乳络，治以益肾固冲，方药以二仙汤加减。方中仙茅、仙灵脾意在温肾阳、强筋骨，知母、黄柏则滋肾阴、清虚热，巴戟天、当归则补肾精、养血活血，全方调补冲任、平衡阴阳、同时固涩津液^［57］。

6 乳头溢液的针灸治疗方案

推荐意见：

主穴：屋翳、乳根、膻中、期门、合谷、足三里、肝俞、太冲。

配穴：脾不统血证：隐白、脾俞；肝郁痰凝证：内关、丰隆、中脘；冲任失调证：关元、太溪、肾俞。

解读：乳头溢液病因病机主要与肝郁、脾虚、冲任失调相关。除局部选穴屋翳、乳根、膻中、期门通调入络外，还以疏肝解郁、健脾摄血、调理冲任为核心，同时结合辨证选穴^［25］。乳头属肝经，肝郁气滞是主要病机，故取肝经、胆经穴以调畅气机，如太冲、肝俞以疏肝理气，同时配以合谷“开四关”、健脾要穴足三里益气固摄、健脾摄血。脾不统血证治以健脾摄血、益气固脱，选用脾俞健脾统血，同时加用止血要穴隐白止血防溢；肝郁痰凝证治以疏肝化痰、通络散结，加用化痰要穴丰隆祛痰湿、内关宽胸解郁、中脘健补脾胃、运化水湿；冲任失调证治以补肾调冲、固摄津液，选用关元补益元气、调理冲任，太溪、肾俞滋肾阴、温肾阳，以固根本、调理冲任。

7 全身性疾病所导致的病理性乳头溢液治疗

推荐意见1：泌乳素型垂体瘤口服溴隐亭，或卡麦角林，或喹高利特治疗。

推荐意见2：原发性甲状腺功能减退症口服左甲状腺素治疗。

解读：目前有关泌乳素型垂体瘤及高泌乳素血症相关的临床实践指南中指出，服用溴隐亭，或卡麦角林，或喹高利特一线药物，可有效纠正泌乳素腺瘤等分泌亚型的垂体腺瘤引起的激素过量，从而降低泌乳素水平，改善乳头溢液的症状^［58-59］。2017年《成人甲状腺功能减退症诊治指南》中指出左甲状腺素是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物^［60］。

8 病理性乳头溢液手术适应证

推荐意见1：单孔血性溢液及可触及肿物的溢液，并且通过影像学检查高度怀疑乳管内肿瘤。

推荐意见2：经组织病理学诊断为恶性肿瘤。

解读：血性溢液与癌或癌前病变的风险高度相关，特别是伴有乳头血性溢液的乳管内占位性病变恶性风险可能更高^［61-62］，目前研究证实血性溢液可作为诊断乳腺癌或乳头状病变的独立预测因素^［63］，因此单孔血性溢液及可触及肿物的溢液，并且通过影像学检查高度怀疑乳管内肿瘤，或经组织病理学诊断为恶性肿瘤时，须采用手术治疗的方式^［23］。

9 乳头溢液经乳管镜诊断为完全闭塞的乳管内占位，远端腺叶染色方法与术中操作推荐

推荐意见：乳管镜检查中发现某支导管完全闭塞，可术前利用超声对病变主乳管（病变肿物）左右两侧各1 cm处以及所在腺叶末端，进行亚甲蓝三点标记，以防止溢液阳性乳管完全闭塞而导致腺叶染色不充分及腺叶切除不彻底。

解读：部分乳管内占位因体积及位置等因素可导致所在乳管部分闭塞甚或完全堵塞所在乳管及分支乳管，影响亚甲蓝在病变乳管的充分染色。病变定位的不准确则影响医师术中对是否准确、完整切除病灶的判断，同时延长手术用时，增大手术创伤，可能引起不必要的医疗纠纷^［64］。术前在超声引导下，于病变主乳管（或肿物）两侧1 cm处及所在腺叶末端进行亚甲蓝三点标记，可定位病灶及其周边切除范围，有效弥补因占位阻塞乳管引起的染色不充分，同时最大限度保留正常腺体组织^［65］。

10 伴有乳头溢液的乳腺癌是否适合保乳

推荐意见1：当确诊为伴有乳头溢液的乳腺癌时，当患者满足以下所有条件时可选择保乳手术：①具有保乳意愿；②临床Ⅰ期、Ⅱ期，≤T2；③乳晕以及乳头根部切缘阴性。

解读：既往研究已证实早期乳腺癌保乳手术联合放疗的临床价值及安全性^［66-67］。通过乳头溢液发现的乳腺癌通常分期更早^［68］，具备早期乳腺癌保乳的优势。但溢液经乳管可能会造成癌细胞传播，临床此类患者保留乳头、乳晕是否加大肿瘤残留风险存在争议。根据《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）》^［69］中意见，专家讨论建议伴有乳头溢液的乳腺癌患者满足以上所有条件时可选择保乳手术，其中乳晕以及乳头根部切缘阴性是伴有乳头溢液的乳腺癌患者进行保乳手术的技术关键，需病理确认切缘阴性^［70］。

11 结语

乳头溢液为乳腺疾病的重要临床表现，规范化诊治病理性乳头溢液，对乳腺癌的早期发现及良性病变的精准干预具有重要意义。本共识基于循证医学证据，结合中西医诊疗优势，通过系统性文献回顾、临床问题征集及多轮专家论证，最终形成涵盖诊断标准、辅助检查、辨证分型、手术指征等全流程的推荐意见，确保共识的科学性与临床适用性，所有推荐意见均达成100%共识，体现了权威性与普适性。本共识的推出，将有效填补乳头溢液中西医结合诊疗的空白，同时为临床医师提供标准化、规范化的实践指导，有助于提升诊疗效率、减少漏误诊，最终改善患者预后。