【摘要】正常妊娠时，为维持生理性变化及胎儿生长发育的需求，血脂水平会随着妊娠周数的增长而发生相应变化。但妊娠期正常血脂水平尚无明确参考标准。当脂代谢异常时，往往伴有妊娠期并发症的发生，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等，继而导致不良妊娠结局。近年来早期预测妊娠期糖尿病等妊娠期并发症的发生成为研究热点，许多研究表明，妊娠期血脂水平能预测妊娠期并发症的发生，且与妊娠期高危因素或其他血液生化指标联合预测，预测价值更高，而我国此方面的研究尚少。目前，对于妊娠期脂代谢异常的治疗国内外尚无指南，多参照成人血脂异常的治疗原则。有研究表明，改变生活方式能有效改善妊娠期血脂水平，降低妊娠期并发症的发生。
【关键词】妊娠；血脂异常；妊娠并发症；治疗
近年来随着我国居民生活方式的改变，人群血脂异常总体患病率明显升高。而妊娠期孕妇肠道脂质吸收能力增强，妊娠前、妊娠期体质量普遍增加及高龄产妇的增多，更易发生脂代谢异常。目前国内外尚无有关妊娠期脂代谢异常的诊断标准。有研究表明，妊娠期脂代谢异常是孕妇发生急性胰腺炎、子痫前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）及早产的危险因素［1-3］。妊娠晚期脂代谢异常患者产后10年内发生脂代谢异常的风险增加［4］。且新生儿发生巨大儿及将来患心血管疾病的概率增加［5］，严重影响母儿预后。本文就脂代谢与妊娠期并发症的最新研究进展综述如下。
1.非妊娠期正常血脂水平
血脂是血浆中所含脂类的统称，广泛存在于人体中，是人体生长发育必需物质。主要包括：血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、血清三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）4项［6］。参照我国2007年正式发布的《中国成年人血脂异常防治指南》及美国2002年《全国胆固醇宣教规划（NECP）》的《成人高胆固醇血症查出、评估和治疗专家委员会》的第3个报告（Adult Treatment Panel III，简称ATP III）指南推荐标准，各项指标的正常参考值分别为：TC 2.82～5.72 mmol/L；TG 0.22～1.70 mmol/L；LDL-C 1.30～3.64 mmol/L；HDL-C 0.91～1.55 mmol/L［7］。除HDL-C外任何一项大于参考值上限，HDL-C低于参考值下限均可被诊断为成人高脂血症。
2.妊娠期正常血脂水平
妊娠是妇女的一个特殊生理阶段，随着胎儿生长发育，母体会发生许多生理变化，其中重要变化即血脂的变化。已有研究表明，血脂水平从妊娠9～13周开始升高，31～36周达到高峰，于产后24 h显著下降，4～6周后恢复正常，整个妊娠期以TG、TC的变化尤为显著，TG水平增加2～4倍，TC水平增加25 %～50 %［8］。血脂水平增加不仅满足胎儿正常发育，还为妊娠、分娩及产后哺乳储备能量［9］。因此，一定程度的血脂升高具有积极作用。
目前国内外尚未对妊娠期正常血脂水平形成统一诊断标准。Mudd等［10］研究表明，当TC＜5.12 mmol/L或HDL-C＜1.50 mmol/L或LDL-C＜2.04 mmol/L或TG＜1.54 mmol/L时可认为孕妇血脂偏低；而TC≥6.59 mmol/L或 HDL- C≥2.04 mmol/L或LDL-C≥2.53 mmol/L或 TG≥2.45 mmol/L时均可认为妊娠期孕妇血脂偏高。孟彤等［11］通过对2 117例正常孕妇血脂水平分析认为，正常妊娠时血脂范围为：妊娠早期为TC≤4.93 mmol/L，TG≤1.18 mmol/L，LDL-C≤2.33 mmol/L，HDL-C≥1.75 mmol/L；妊娠中期为TC≤7.17 mmol/L，TG≤2.46 mmol/L，LDL-C≤4.99 mmol/L，HDL-C≥1.75 mmol/L；妊娠晚期为TC≤7.02 mmol/L，TG≤3.25 mmol/L，LDL-C≤5.17 mmol/L，HDL-C≥1.65 mmol/L。由于血脂与人群的生活条件有关，具有地域性，因此中国孕妇血脂的正常参考值尚需大样本、多中心的临床研究。
3.妊娠期脂代谢异常与妊娠期并发症
3.1脂代谢与妊娠期糖尿病
GDM是指在妊娠24～28周间首次发现或发生的糖代谢异常，是妊娠期常见的并发症之一。研究表明GDM在糖代谢紊乱的同时常伴有脂代谢紊乱［12］，而合并脂代谢紊乱的GDM孕妇子痫前期和早产的发生率明显增加［13］，严重威胁母儿预后。
许多学者研究表明，GDM患者各妊娠期TG水平均升高［14-16］，而其他血脂代谢指标变化尚存在争议。近年早期预测GDM的发生成为临床热点。有研究表明，妊娠早期TG水平与妊娠24~28周75 g 口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）血糖值呈明显正相关［17］。由此推断，妊娠早期TG水平可能预测GDM的发生。Dos等［18］研究发现，妊娠早期Log (TG/HDL-C)水平<0099可以用来预测GDM低发风险。在此基础上，许多学者联合血脂与其他妊娠指标对GDM进行了预测，如Chen W等［19］研究发现，妊娠早期，当孕前体质量指数（body mass index，BMI）在18.5～23.9 kg/m2之间，TG≥0.99 mmol/L，可预测GDM的发生，当孕前BMI≥24 kg/m2、TG≥1.4 mmol/L，可预测GDM发生。Savvidou等［20］研究发现，孕早期血脂联合孕妇的年龄、孕前BMI、糖尿病家族史、既往GDM史等，与单纯使用血脂相比，预测GDM价值更高。而我国尚无此方面研究。因此虽TG水平对GDM有一定预测价值，但仍需结合其他指标才能更好地预测GDM的发生。
3.2脂代谢与妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)分为妊娠期高血压、子痫前期(preeclampsia，PE)、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发PE，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。
HDCP发病机制目前尚不完全清楚，近年研究显示，脂质代谢异常与其发病关系密切。Spracklen等［21］通过Meta分析得出，HDCP患者整个妊娠期TG水平均升高，妊娠晚期升高幅度较妊娠早中期大，而HDL-C于妊娠晚期会下降，与国内大多数学者研究观点一致。预测HDCP的方法是近年来的研究热点，其中主要包括外周血液生化指标的研究［22］,如血脂、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor ，VEGF)、可溶性类FMS、酪氨酸激酶-1(tyrosine kinase -1，sFlt-1) 、胎盘生长因子(placental growth factor ，LGF)，C反应蛋白及尿酸等。已有研究表明，妊娠早期，当TC≥231 mg/dL、TG≥149.5 mg/dL、LDL-C≥161 mg/dL、HDL-C＜42.5 mg/dL时可预测PE的发生［23］。亦有研究表明，中孕早期孕妇年龄，BMI等联合VEGF、sFlt-1能提高PE检出率［24］，因此可建立血脂与其他血液生化指标联合预测模型，从而提高HDCP预测价值。
3.3脂代谢与妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以手足瘙痒和血中胆汁酸增高为主要表现。ICP严重增加胎儿风险，易引起早产、胎儿窘迫、羊水污染等，增加围生儿死亡率，是妊娠期重要的产科并发症［25］。由于胆汁淤积，使孕妇维生素K吸收不良，易导致孕妇产时及产后出血［26］。
ICP的病因是多因素的，常与遗传、环境及激素水平有关。既往研究显示，脂代谢紊乱可能与ICP的发生有关［27-28］。郝志敏等［29］通过对100例ICP患者及96例正常孕妇研究发现，ICP组LDL-C水平在孕16周时明显升高，明显早于ICP确诊时间，且LDL-C＞3.38 mmol/L时，66 %的孕妇可能出现ICP。而TC、TG水平于孕28周明显升高，HDL-C水平于孕28 周下降最明显。由此推测妊娠早期LDL水平异常升高可能对预测孕妇ICP风险有重要临床意义。
4.妊娠期高脂血症的治疗
目前，对于妊娠期高脂血症的治疗国内外尚无指南，多参照成人高脂血症的治疗原则。国际动脉粥样硬化学会（International Atherosclerosis Society，IAS）专家小组提出：普通人群高脂血症的一级预防为改变生活方式（首要的干预方式），二级预防为药物治疗［30］。生活方式方面，运动及饮食控制占据最重要的位置。经运动、饮食控制效果不佳或无效就要权衡利弊，有选择地进行药物干预（主要为他汀类和贝特类药物），以降低不良妊娠结局的发生。有学者通过研究改善生活方式对脂代谢及妊娠相关并发症的影响发现，改善生活方式组孕妇血脂水平较低，且HDCP发生率降低6 %、GDM发生率降低4 %［31］。可见，对于妊娠期高脂血症，改变生活方式能有效改善妊娠期血脂水平，降低妊娠期并发症的发生。
5.结语
综上所述，胎儿生长发育的需求及孕妇激素水平变化，会使妊娠期出现生理性高脂状态。随着我国生活方式的改变，肥胖及高龄产妇的增多，妊娠期血脂水平会进一步升高，可造成病理性高脂状态，导致GDM、HDCP等妊娠期并发症的发生。因此要适当控制妊娠前体质量及妊娠期体质量的增加，提倡适龄妊娠。考虑到妊娠期并发症可能造成的不良妊娠结局，临床工作中，严格监测各妊娠期血脂水平，对疾病的预测、预防有一定实用价值。孕妇一旦发生妊娠期并发症，不要只注重血糖、血压等的控制，应在治疗并发症的同时，积极控制血脂水平，减少不良围生结局的发生。
作者：胡小月1， 霍琰2
作者单位：1.河北北方学院 2.河北省人民医院妇产科
文章来源：《中国计划生育和妇产科》杂志 2018年第10卷第1期
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