继2017住培巡礼之后，中国医师协会再次启动2018住培巡礼活动。《健康报》《中国网》《科技日报》等媒体的记者分赴各地进行采访。新的一年，新的起点，住培工作将有着怎样的变化？让我们一起跟随记者去住培基地看看。
本期由《健康报》记者谭嘉为我们讲述上海仁济医院住培。
“在仁济做的住院医啊，交关好（方言，指非常好）！”虽然时隔多年，上海交通大学医学院附属仁济医院外科教研室常务副主任倪醒之依然清晰记得自己初到仁济做住院医师，旁人高看一眼的艳羡。
如今在仁济医院14个住培基地的350余名住院医师，也依然能收到类似的“羡慕嫉妒恨”。让众人向往的“仁济住培”有何过人之处？在对每一个培训细节的“吹毛求疵”中或许能找到答案。
千方百计地“刁难”
28岁产妇在家顺产一子，产后一小时出血不止，家属送来仁济医院，医生立即紧急抢救。躺在病床上的“她”有些特别。会眨眼、能互动，可输液、有心跳。这个名叫维多利亚的妇产科高端模拟人，价值百万元，可生动模拟生命体征和数十种妇科病症。
5月24日下午5时，仁济医院实训中心妇科模拟手术室里，4名住院医分别扮演助产士、住院医师、主治医师，对维多利亚进行救治。抢救中，由于治疗操作不到位，维多利亚的阴道出血量一度增加。如果补液不及时，心跳会迅速加快到每分钟100以上，这都是老师们事先设定的“机关”。
“一直挺好的，没做过产检。”扮演患者家属的主治医生李善姬不仅在医生询问病史时“一问三不知”，在随后的反馈讨论环节中，还毫不留情地“挑刺”：跟病人的沟通过程应该更加注重技巧和效率，诊治过程中条理不够清晰，没有及时抓住重点……“细节操作还不够细致，真正的抢救都在细节！”李善姬反复强调。
训练结束已是华灯初上，带教老师们一边吃着盒饭，一边讨论教学细节。“下一步，可以考虑开发羊水栓塞的模拟训练。”仁济医院妇产科模拟人教学带教老师张琰说，与临床常见的产后出血不同，羊水栓塞非常罕见，这更需要模拟训练来提升临床医生的紧急情况处置能力。
报告点评“锱铢必较”
点开放射信息系统，查看当天完成诊断报告的上级老师审核意见，是放射科住院医师刘桂勤的每日必修课。带教老师会对报告进行评级，留下修改意见和对比标记，非常方便每天复盘总结。
“有重要问题老师还会把我们叫到面前进行现场指导。”刘桂勤说，刚开始写报告，不会看十二指肠框部憩室，容易遗漏病灶。老师当即在pacs系统上进行三维重建现场讲解，印象非常深刻。之后通过大量练习，现在对这个疾病的诊断已经得心应手。
放射科副主任朱炯介绍，科室以放射信息系统为平台，专门设置了量化的影像报告质量控制评分模块，选项包括诊断结论准确合理、主次分明、无过度诊断，历史记录正确使用、对照等，分别对应不同分值。带教老师每日逐份评分后，系统自动生成优良中差等不同等级。数据显示，经过6个月~12个月的培训，报告整体质量明显改善。
“影像诊断慢一拍，医院发展慢两拍。”放射科主任许建荣说，影像诊断对临床诊断的重要性与日俱增，放射科探索了螺旋进阶式培养模式，入科后3个月~6个月强化培训，从最基础的读片顺序开始“扫盲”，半年入门以后，再逐渐深入。住院医师除了每天看近百份诊断报告外，科室每周2次小讲课也是雷打不动。
仁济医院放射科近20年来工作量翻了20倍，人员数量只翻了3倍~4倍。“科里需要人手干活的心情比谁都强烈，但我们必须为学员发展考虑，他们的重点是学习。”许建荣说，比如技术员不能让学员独自操作，否则扣当月奖金。“希望在放射科的住院医师将来能感到这是终生获益的一段时光。”
细微之处见真章
“询问病史、体格检查是医患第一次沟通，最能体现医生对病人的关爱。医生先做自我介绍，可以帮助患者放松心情配合检查。在体检时更要注意细节，是否贫血除了看眼睑，还要看手指甲；腋下淋巴结检查不要隔着衣服触诊，直接接触患者皮肤能更好感受局部皮温、淋巴结质地和大小……”5月24日，仁济医院血液科教学查房，在住院医师小刘为一位36岁的急性早幼粒细胞白血病患者进行体格检查后，带教老师倪蓓文一边示范，一边点评小刘此前体检中忽略的细节。查体结束，她轻轻为患者穿上因检查脱下的袜子，盖好被子。
回到办公室，倪蓓文在分析讨论中抛出的一连串问题，又让年轻医师们绷紧了神经：哪些原因可能造成牙龈出血？如何做好鉴别诊断？“诊断就如同侦探断案，不放过蛛丝马迹，不断探寻证据。”倪蓓文说。
在细微处的一丝不苟随处可见。在该院外科清创模拟实训中，记者看到，外科基地教学主任赵恩昊一边有条不紊地示范对一处开放性腹壁伤口的清创处理，一边不忘在每个关键点“碎碎念”：“皮肤消毒范围为切口周围30厘米，注射麻醉剂后要回抽查看是否误入血管，若腹膜有穿透伤不能强行缝合……”
住院医师小姜即将到急诊科轮转，“急诊突发情况多，担心会忙中出错。这堂课让我对外伤清创的处理流程有了直观了解，心里更有底了”。
重视教学要实打实投入
创建于1844年的仁济医院是我国西医学教育摇篮，走过170余年光阴，重教育的基因始终延续。医院现有住培基地14个，在培住院医师350人，专培医师190人。地处全国住培“高地”的上海，该院住培结业考试通过率超过全市平均水平。
“教学质量好坏，师资队伍是关键。”仁济医院副院长夏强说，医院每年聘请国内外专家开展师资培训，同时着力健全教师激励机制，教学与职称晋升挂钩，力求打造建设一支高素质、专业化、具有国际视野和创新能力的卓越临床师资队伍。
仁济医院临床医学院常务副院长郑青介绍，2017年，医院投入300万元用于奖励教学人员，重点面向教学骨干、一线临床带教老师；2017年，院内高级职称晋升50个名额，共有120人申报，其中4位教学考核优秀者均得到晋升。在抓师资队伍建设的同时，医院尤其注重强化过程管理。在全市统一住培考试之外，额外增加一次半年度的OSCE考试。
在住培的“硬件”上，医院也舍得投入。“仁济医院临床实训中心是目前沪上设备最好、规模最大的临床实训中心之一。”夏强介绍，2300平方米的实训中心硬件设备投入3500万元，包括3D解剖培训大教室、全科诊室模拟培训、各类模拟手术室等。中心还能开展大动物手术训练，为外科住院医师进阶能力培训提供平台。
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