随着取栓次数增加，再通率依次降低，在本研究人群中，SRP#5（Number of Stent Retriever Passes）的再通率显著降低。此外,当≥5SR取栓，血管再通是无效的，这与再通时间显著相关。为了更好更快的再通，当SRP#接近5时，最好从SR换成另一种血管内方式。

————摘自文章章节

支架取栓器(SR)取栓被推荐作为急性颅内大动脉闭塞血管内治疗(EVT)的主要方法。然而，SR在20%到30%的患者中无效。根据最近的一项基于体外实验的综述，随着SR取栓次数(SRP#)的增加，成功再通的可能性降低。韩国Jang-Hyun Baek等教授在这项研究中，开始确定SR取栓中与无效开通相关的具体节点。

作者主要评估了以下假设：

(1)在某个特定的SRP#，进一步SR尝试的额外再通率极低；

(2)在某个特定的SRP#，即使再通已经实现，患者功能预后不再比无效再通患者更有利。

作者回顾性分析了2010年9月至2015年12月在16个综合性脑卒中中心接受EVT治疗的急性脑卒中患者。所有患者最初是根据以下标准确定的：(1)大型动脉阻塞颅内前循环（颅内颈内动脉、M1、或M2近端），(2)血管内机械再通（SR和接触性吸栓），(3)计算机断层(CT)血管造影表现评估闭塞和侧支状态，(4)年龄≥18岁，(5)初始美国国立卫生研究院的卒中评分≥4，(6)从发病到穿刺时间≤600分钟，(7)卒中前改良Rankin量表得分≤1。所有的临床和操作数据均来自参与医院的前瞻性注册中心。

对于适合静脉注射tPA(组织型纤溶酶原激活剂)治疗患者，给予全剂量tPA(0.9mg/kg)。取栓在局部麻醉下进行。使用8或9-F常规或球囊导引导管(BGC)。二种类型SR-solitaire（AB或FR，Medtronic，Dublin，Ireland)和Trevo （XP或ProView，Stryker，Kalamazoo，MI）用于SR取栓。

用0.021或0.027英寸微导管释放SR，覆盖血栓。在收回前SR留置展开几分钟。回收前，BGC球囊充盈，使用20或50毫升注射器对BGC持续抽吸下，缓慢收回SR和微导管。即使在没有BGC的情况下，也需要对普通导引导管持续抽吸。可反复进行取栓，直到mTICI达到2b或3级。

所有造影、术前CT和CTA资料均由核心实验室的两位神经放射学家独立评估CT(ASPECTS评分)和侧支状态。对于病变侧大脑中动脉区域50%以上无造影剂充盈的病例，侧支状态被评为较差。

我们选择SRP#(SR取栓次数)获得成功再通作为主要指标，替代操作时间进行分析。从穿刺到开通（PTR）和从发病到开通（OTR）的时间定义为次要节点。

首先，通过SR尝试观察个体和累积产量，我们计算了每次SR取栓的再通率。其次，为了评估导致无效再通的特异性SRP#，我们将患者分为两组：获益和非获益预后组。在EVT后3个月改良Rankin评分≤2患者被分配到获益预后组，比较了获益组和非获益组的血管内结果。还比较了基本的人口统计学、卒中危险因素、ASPECTS、侧支状况和症状性脑出血（在线补充数据）。使用了Mann-Whitney U检验、X²检验和Fisher精确检验，在单变量分析中P<0.10的变量采用二元logistic回归进行多变量分析。在这个过程中，与未再通情况相比，我们特别考虑了一个具体的SRP#是否可以作为一个非获益结果的独立截止点（无效再通的截止SRP#）。利用SRP#进行无效再通，我们还试图找到一个无效再通的具体时间限制。

对710例符合鉴定标准的患者进行了回顾性分析。其中，467名患者(平均年龄67.3±12.4年；男性患者55.5%)纳入研究(仅在线补充数据图I)。排除远端闭塞(M2，n=99)和无法确定侧支状态(n=20)的患者。我们也排除了那些没有第一次接受SR治疗的患者(n=112)和那些通过非SR抢救方式获得再通的患者(n=12)。国立卫生研究院卒中量表初始得分和ASPECTS的中位数分别为15.0(四分位数范围，12.0-19.0)和8.0(7.3-9.0)。82%的患者有良好的侧支状况。OTR中位数时间为215.0分钟(150-290.0分钟)。

467例患者中，384例(82.2%)成功再通。再通成功的患者中，SRP#中位数是2（1-3），范围从1-7。随着SRP#的增加，每个连续SR取栓的个体再通率依次降低——从第一次取栓的45.3%下降到第七次取栓的0.3%(表1)。从第五次SR尝试来看，预计再通率仅增加5.5%。

表1 在成功的再通患者中，支架回收器每次取栓的个体化和累积再通率

467例患者中，235例(50.3%)患者预后良好。基于单变量分析，年轻、男性、无高血压和糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、以前无卒中、美国国立卫生研究院卒中最初评分分数低、SPECTS≥7、良好的侧支状态、无症状性颅内出血,和良好预后相关的血管内结果(表2)。在多变量分析中，对于获益预后，年轻、美国国立卫生研究院卒中量表最初得分较低、ASPECTS≥7、良好侧支状态、无症状性脑出血、成功开通≤4SR取栓（1次取栓，比值比(OR)8.06，95% CI，3.69-17.6；2次取栓，OR 7.78，95% CI，3.37-18.0；3次取栓，OR 6.10，95% CI，2.31-16.1；4次取栓，OR 6.57，95%CI2.11-20.4）是独立预测因素。≥5 SR取栓后成功再通患者有功能性预后，比无血管再通患者没有显著获益（5次取栓，OR 1.70，95%CI，0.42-6.90，P=0.455；≥6取栓，OR 0.33，95% CI，0.02-5.70，P=0.445）。

表2 有和无效预后患者之间变量和血管内预后比较

再通成功的患者，PTR和OTR时间中位数分别为54.0(40.0-80.0)和281.0(210.0-351.2)。每个SRP#的PTR中位数随着SRP#增加而显著升高(P<0.001；r=0.542，P<0.001)。我们注意到PTR值与SRP#之间有显著的线性关系：每一次SR取栓增加PTR时间15.9分钟(P<0.001)，SRP#增加，OTR值也显著增加(P<0.001)。然而，这种相关性与PTR时间相比要弱得多(r=0.170)。

在第五次SR取栓成功再通，获益预后的概率为0.357 95% CI，0.297-0.419)。对于PTR时间，在110-155分钟内成功再通显示了相似的获益预后的概率。在这个范围内，125分钟的PTR是与无效再通相关的一个重要截止时间。在PTR125分钟后成功再通，患者功能预后并不明显优于未再通的患者。在多变量分析(OR，1.87；95%CI，0.55-6.31；P=0.313；表3)截止时间也是无效开通的独立预测因素。同样地，我们确定无效再通的显著OTR截止时间为580分钟(OR，2.23；95%CI，0.42-11.9；P=0.349；表3)。

表3 通过时间到开通（穿刺到开通PTR和发病到开通OTR）替代支架取栓数量定义血管内结果的显著性

对于ASPECTS>7(n=377)患者，SRP#无效开通的截止值、PTR时间、和OTR时间没有变化(表4)。然而，ASPECTS≤7(n=90)患者比ASPECTS>7患者，SRP#(3次取栓)较低值、PTR时间(60分钟)、OTR时间(310分钟)。对于侧支状态良好的患者(n=384)，截止值与初始值相比变化不大。然而，对于ASPECTS≤7患者和侧支良好(n=59)患者，SRP#(5次取栓)和PTR时间(90分钟)增加。我们无法对侧支状况差的进行回归分析，因为无再通的患者没有一个良好预后。

表4 根据ASPECTS及侧支状态亚组分析

随着取栓次数增加，再通率依次降低，在本研究人群中，SRP#5的再通率显著降低。此外，当≥5SR取栓，血管再通是无效的，这与再通时间显著相关。为了更好更快的再通，当SRP#接近5时，最好从SR换成另一种血管内方式。

（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、深圳市宝安区沙井人民医院宋同均编译，上海长海医院张永巍副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）

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【Ref：Baek JH,et al.Stroke.

2018;49:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.021320.】

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